Kritiska brister kvarstår inom vård och omsorg

Fler vårdskador, bristande riskbedömningar och problem med läkemedelssystemet – det visar ny rapport.

Antalet rapporterade vårdskador och avvikelser inom Köpings kommuns vård- och omsorgsverksamhet har ökat kraftigt. Vård- och omsorgsförvaltningens patientsäkerhetsrapport visar på kvarstående brister i riskbedömningar, dokumentation och läkemedelshantering.

I den patientsäkerhetsberättelse, som vård- och omsorgsnämnden tog del av vid sitt nämndmöte i maj, framträder en verksamhet där flera problem återkommer år efter år.

Antalet rapporterade avvikelser i årets första tertialrapport har ökat med 27 procent från 691 till 879 avvikelser under perioden.

Förvaltningen bedömer att ökningen delvis kan bero att personalen blivit bättre på att registrera avvikelser. Rapporten ger dock inget tydligt svar på hur stor del av ökningen som beror på bättre rapportering och hur stor del som handlar om faktiska händelser.

Rapporten visar också att riskbedömningar fortfarande saknas, fastän de är en central del av arbetet att förhindra att liknande händelser upprepas.

Vid den tillsyn som genomförts konstaterades att endast 28 procent av pågående utredningar innehöll riskbedömningar. Problemet beskrivs inte som nytt utan som ett kvarstående utvecklingsområde.

Ett annat område som återkommer i rapporten är problemen med kommunens digitala system för läkemedelssignering.

Trots tidigare åtgärder fungerar systemet fortfarande inte tillfredsställande. Problemen har blivit så långvariga att förvaltningen nu öppnar för möjligheten att genomföra en ny upphandling av ett system för läkemedelssignering.

Att ett byte av hela systemet diskuteras i en patientsäkerhetsrapport är ovanligt och tyder på att problemen inte kunnat lösas genom mindre justeringar.

En journalgranskning visar dessutom flera brister i dokumentationen enligt förvaltningens antagna rutin från 2022.

Av 70 granskade journaler hade endast 27 granskats av vårdteamen.

I drygt en fjärdedel av journalerna var det otydligt vem som ansvarade för behandlingen. I 15 procent framgick det inte vem som ansvarade för uppföljningen. Endast 37 procent av journalerna visade att patienten varit delaktig i planeringen av sin vård.

Resultaten väcker frågor om hur beslutade rutiner efterlevs i verksamheten.

För första gången har kommunen genomfört så kallad markörbaserad journalgranskning inom hemsjukvården. Metoden används nationellt för att upptäcka vårdskador som inte alltid fångas upp genom den vanliga avvikelsehanteringen.

Granskningen ledde till att flera händelser skickades vidare för utredning. Bland annat identifierades att insulin givits i fel dos, att en patient inte fått sina läkemedel under flera dygn samt att en hudskada följdes upp först efter sju dagar.

Samtliga händelser har skickats vidare för fortsatt utredning.

Under perioden har kommunen gjort två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Det ena ärendet gäller en fallskada och det andra ett trycksår. I båda fallen bedöms patienten ha drabbats av allvarlig skada.

Även om två anmälningar inte är ett exceptionellt högt antal är varje händelse av den här typen betydelsefull ur patientsäkerhetssynpunkt.

Rapporten visar även att följsamheten till vårdhygieniska rutiner uppgår till 56 procent. Särskilda brister har identifierats när det gäller klädregler, ett område som länge varit centralt i arbetet mot smittspridning inom vård och omsorg.

Flera frågor kvarstår

Patientsäkerhetsrapporten beskriver också flera positiva utvecklingsområden och ett omfattande förbättringsarbete inom verksamheten.

Vård- och omsorgsförvaltningens egna slutsatser väcker frågor om varför flera av de problem som identifierats fortfarande kvarstår, trots tidigare åtgärder och återkommande granskningar.

Vård- och omsorgsnämnden föreslogs i protokollet att notera informationen. Protokollet från nämndmålet har ännu inte anslagits.

Vi har ställt frågor kring ovanstående till Anna Eriksson, ordförande för Vård- och omsorgsnämnden och Annasarah Pavasson, förvaltningschef för Vård och omsorgsförvaltningen. Vi får svar från Annasarah Pavasson.

Hur kan det stigande antalet avvikelser 2026 förklaras?

– Avvikelsearbetet har varit ett prioriterat område under 2025, så medvetenheten kan ha ökat kring vad en avvikelse är och varför det är viktigt att rapportera. Samtidigt har det förts in ett AI-stöd för dokumentation i Social journal som föreslår när det kan vara lämpligt att rapportera en avvikelse. Det kan vara anledning till att fler avvikelser rapporterats.

Varför saknas riskbedömningar i 72 procent av de pågående utredningarna?

– Att fylla i riskmatrisen är inte obligatoriskt i systemet vilket gör att det i nuläget kan bortprioriteras. Vidare utbildningsinsatser krävs tills en systemändring kommer till.

 Varför kvarstår brister i dokumentationen enligt den rutin som implementerats 2022?

– Detta handlar om dålig följsamhet till kollegial journalgranskning som kan bero på tidsbrist. Vidare påminnelser krävs för att nå en högre grad av följsamhet.

Vad beror problemen med den digitala signeringen av läkemedel på?

– Det beror på tekniska fel hos leverantören som många kommuner drabbats av.

Varför inkluderas inte patienterna i sin egen vård i högre utsträckning?

– Vi strävar alltid efter att alla patienter ska vara så delaktiga som man kan i sin vård och omsorg men det finns alltid förbättringspotential.

Hur ska förvaltningen arbeta vidare med uppföljning av de brister som rapporten visat?

– Vi jobbar ständigt med kompetensutveckling och lärande för att leva upp till ställda krav och förväntningar.

Patientsäkerhetsberättelsen

1. Fler avvikelser
   879 rapporterade avvikelser – upp 27 procent jämfört med i fjol.
2. Få riskbedömningar
   Bara 28 procent av utredningarna innehöll riskbedömningar.
3. Problem med läkemedelssystemet
   Kommunen överväger ny upphandling efter återkommande problem.
4. Brister i journalerna
   Ansvar för behandling och uppföljning var ofta otydligt.
5. Låg patientdelaktighet
   Bara 37 procent av journalerna visade patientmedverkan.
6. Två IVO-anmälningar
   En fallskada och ett trycksår bedömdes som allvarliga.
7. Hygienrutiner brister
   Följsamheten till hygienrutiner uppmättes till 56 procent.