Patient fick för starkt smärtstillande läkemedel

Region Västmanland har lex Maria-anmält en händelse där kassetter med morfinpreparat till smärtpump förväxlades. Det ledde till att en patient fick ett läkemedel som är betydligt starkare än vad som var ordinerat.

Misstaget upptäcktes när kassetten med det starkare läkemedlet som beställts några dagar tidigare saknades och sedermera återfanns i patientens smärtpump, uppger regionen i ett pressmeddealnde.

Den aktuella patienten tog ingen skada av misstaget. Men Region Västmanlands bedömning är att händelsen hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada.

Efter incidenten gjordes en utredning där det uppdagades att förpackningarna med de båda läkemedlen är närmast identiska. De hade dessutom förvarats mycket nära varandra i kylskåpet.

Utredningen visar också att den aktuella verksamheten brustit i rutinerna. Vid byte av kassett gjordes ingen dubbelkontroll.

Verksamheten har efter händelsen ändrat placering av läkemedelskassetterna till olika hyllor och skärpt rutinerna.